张宁教授:抑郁症的认知行为治疗
认知行为治疗(Cognitive-behavioraltherapy,CBT)是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法,是通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少情绪和行为失调,改善心理问题的一系列心理治疗方法的总和。目前,CBT已成为世界上传播最为广泛、被使用最多的心理治疗方法。
我们一起来听听中国认知行为治疗的“鼓吹者”,来自南京脑科医院的权威专家张宁教授,在北方论坛上对抑郁症认知行为治疗的深度解析。
CBT的作用不言而喻,但对于心理治疗在抑郁症治疗中是否有效,部分人还存在着疑虑和/或误解。实际上,从文献分析来看,CBT在治疗轻-中度抑郁症中的疗效与药物相当;在中-重度抑郁症的治疗中,CBT联合药物治疗效果明显优于单纯药物治疗。为期两年的随访发现,经CBT治疗的患者复发率明显低于仅通过药物治疗的患者。英国NICE指南、美国APA指南、爱丁堡皇家医学院SIGN指南和加拿大CANMET指南都推荐CBT为心理治疗中的首选疗法。需要特别指出的是,CBT是一种优秀而有效的疗法,但CBT不是万能的:单用CBT治疗适用于轻-中度患者,但不推荐单独应用于中-重度患者,禁止单用CBT治疗严重的抑郁症患者。优秀的疗法需要被恰当使用。
《中国抑郁障碍防治指南》中的抑郁障碍管理部分共有九条内容,但没有任何一条内容直接提到如何进行用药管理,这与美国APA的治疗原则类似。所提到的内容全部是关于如何建立关系、进行评估、患者监测、开展教育、提高依从性,这些问题通常比如何用药更为关键。
精神科医生应学会两条腿走路,既会药物治疗,又会心理治疗。现在的情况是,我国的多数精神科医生没有接受过系统的心理治疗训练。循证医学证明了CBT是抑郁症的心理治疗中最为有效的方法,美国已经将CBT纳入了精神科医生的必修课。2000年之后,CBT的使用呈指数式上升,已经成为精神科心理治疗的主流。反观另一方面,精神科药物的研发在最近十年却显出“疲态”,精神科疾病的复杂性等原因导致上市药品数呈不断下降的趋势。主流观点认为人是特殊的,不同于一般意义的动物,所以CBT这种从认知、行为角度入手的疗法就变得更为重要。
有些人认为CBT很简单,CBT说简单确实简单,我们推崇把复杂的问题简单化。CBT关注的就是认知和行为的改变,而且主张认知会改变行为和情绪。反之亦然,行为和情绪的改变也会影响认知从而形成一个循环,对于深陷“恶性循环”的抑郁症患者,我们通过CBT治疗让其重归良性循环。可是CBT操作起来并不简单,虽然法律给予了精神科医生做心理治疗的资格,但由于各方面原因并不是每个人都可以承担。我们希望即便不能承担起心理治疗的工作,也应该有这方面的意识。精神科医生可以和心理治疗师组成合作团队,相对系统的心理治疗交给治疗师完成,联合治疗则由精神科医生负责。
CBT的理论基础分为行为部分和认知部分。行为部分认为抑郁是丧失、失去、缺乏奖励或者不能获得奖励的结果,可以通过行为激活、问题解决技能等方法治疗。CBT从行为角度来说需要进行横向分析,通过刺激-个体-反应-结果(S-O-R-C)分析患者是一个什么样的个体。除此之外,还要进行纵向分析,因为所有的现象和问题都不是凭空产生的,他们与发展过程、社会化过程、早期行为模式、个人信条和社会规则都有关系。CBT聚焦当下而非过去,我们不可能让患者重建个人经历,而应该让患者注重眼前。无论是思维或是行为的改变都有可能促使情绪改变,进而影响认知最终实现全面变化。
普遍认为对于抑郁症的患者应通过运动疗法达到激活的目的,安排活动中需要注意疲劳问题。所有人都体会过疲劳,这是一种不良体验。让一个抑郁症患者参加剧烈运动,产生疲劳不但不是一件好事,反而造成另一种痛苦的叠加。安排活动应该按照等级逐步进行,这一过程遵循不疲劳原则。所以,单独看每一个技术貌似都不难,但如何驾驭,如何联合使用是CBT中需要解决的问题,优秀的医生应该调动来访者配合你一起工作。
短程CBT可以分为6次进行:
第1次:了解抑郁与治疗方法; 第2次:识别自动思维与行为激活; 第3次:对抗歪曲认知与功能行为; 第4次:改变归因方式与任务分解; 第5次:发现核心信念与问题解决; 第6次:复习、目标和计划、应对挫折和预防复发。
在进行12-20次的CBT时,前3次等于是把上述的短程治疗的第一次治疗进行放大,这期间的治疗主要是为之后的治疗做铺垫。CBT需要先激发患者的治疗动机,并不是上来就蛮干。认知行为治疗不是批评,不是挑错,更不是骂人。CBT过程中不应该表现出对患者的压迫性,相反应该以“人本”思想看待患者,前期治疗的铺垫和动机激发是治疗成败的关键所在。
心理治疗分两个层面:一是基础治疗,包括支持性治疗、激发动机、建立关系、发现问题、引导患者增加依从性;二是专业理论指导下的专门治疗。专门治疗实际操作起来并不难,怎么在理论指导下使用是难点所在。如果没有前期的铺垫,上来就治疗是不可能达到疗效的。
临床运用CBT的要点是:
●充分的治疗关系 ●心理教育 ●激发治疗动机(药物、维持) ●对症状的自我监控 ●行为激活 ●认知重建 ●评估很重要
需要强调的是心理教育的重要性,不要高估患者的认知水平,90%的患者和我们不处于同一认知水平。患者会简单的以为CBT就是告诉他应该怎么做,但医生并没有锦囊。那么医生在CBT过程中应该扮演什么样的角色呢?医生是一面镜子,医生要做的是帮助患者认知、了解自己,而不是直接提供问题的具体解决办法。不建立充分的治疗关系,不进行教育就不能让患者认识到这一点。医生在完成自己的任务后就应该逐步退出患者的生活,而不是扮演患者导师、父母、伙伴之类的角色。医患之间应该保持一种“非现实的现实关系”:“现实”指的是我们要和患者面对面交流,“非现实”指的是我们不应该在患者的现实生活中扮演角色。患者需要走出自己的路才能回归社会,医生不应该是他们的永久领路人。
中国的精神科医生做出了大量的努力,取得了很大的成绩,但工作还不够完整,未来还有很长的路要走。